手元も遠くも見えづらい…
本日は、目の中でも物を見る時に大切な「黄斑」という部分について解説している記事をご紹介いたします。
手元も遠くも見えづらい…糖尿病が引き起こす「眼疾患」の恐怖
黄斑浮腫は網膜の血管の病気でおこる
網膜は酸素や栄養を「網膜血管」と土台の「脈絡膜血管」から二重供給を受けています。先述した加齢黄斑変性は、黄斑の土台である網膜色素上皮や脈絡膜の故障が原因で、血液中の水分や血液成分が漏れ、黄斑が傷んでくる病気でした。
これに対して網膜の血管が故障し、そこから同じように水分や血液成分が漏れ、黄斑全体がむくんでくるのが黄斑浮腫です。黄斑浮腫は新生血管が悪さをしておこるのではなく、すでにある網膜の血管に故障がおこるという点が加齢黄斑変性との違いです。
実は、黄斑のど真ん中である中心小窩には血管すらありません。
ところが、網膜の血管が詰まると黄斑はむくみやすいのです。黄斑から離れた網膜静脈が詰まっても、なぜか黄斑浮腫がおきることがあります。黄斑浮腫を引きおこす二大疾患は糖尿病黄斑浮腫と網膜静脈閉塞症です。
原因疾患が何であれ、一旦、黄斑浮腫がおきると、黄斑にある視細胞が徐々に死滅していき、低下した視力は元にもどらなくなるので、できるだけ早く治療を開始する必要があります。
黄斑浮腫を解消するには、加齢黄斑変性の治療にも使われる抗VEGF薬が効果的です。
全く異なる病気の発症で同じVEGFが主役であることは不思議です。加齢黄斑変性の治療と同様、抗VEGF薬の硝子体注射を行います。（関連記事：早期発見がカギ、「視界が歪む・欠ける」症状への最新治療とは）
ステロイドのテノン嚢下注射という方法もある
抗VEGF薬の硝子体注射という治療法のほか、黄斑浮腫には、ステロイド（副腎皮質ホルモン）の懸濁液を注射する方法が効果を生む場合もあります。
ステロイドは身体の中の炎症を抑えたり、血管を収縮させたりするなどの効果があり、さまざまな病気に使われます。黄斑浮腫の悪化に炎症が関わっていることがあり、それをステロイドで鎮めるのは有効な治療法といえます。
ただ、ステロイドと聞くと副作用を心配する人も少なくないのではないでしょうか。
ステロイドには、免疫の働きを抑える作用もあるので、さまざまな副作用があることでも知られています。眼病に使用した場合には免疫抑制作用による感染症のほか、白内障が進行したり、眼圧が上がる（ステロイド緑内障）といった副作用が考えられます。
ステロイドの懸濁液は、液体のステロイドよりも長く組織に留まり長く効果が続きます。注射する場所は眼の裏側の結膜と強膜の間にある「テノン嚢」の下が主流です。局所投与であるため、ステロイドの全身への副作用は軽微であると考えられ、糖尿病のあるかたや高齢者でも使いやすい治療です。
他にも、硝子体注射の方法もあります。
より直接的な効果が期待できますが、目の中が直接ステロイドに曝露しますので、白内障やステロイド緑内障のリスクは高まりますし、目の中の感染（眼内炎）のリスクも増えます。
テノン嚢下注射は、硝子体への注射の際と同様に、目薬タイプの麻酔をさしてから注射をしますので、痛みはほとんどありません。また所要時間も数秒です。1回の注射で2～3カ月くらいは効果が持続すると考えられています。
黄斑に当てるレーザー治療
黄斑浮腫の治療方法としてはレーザーによるものも進歩してきました。黄斑浮腫には大きく分けて2つのレーザー治療法があります。
① 毛細血管瘤の治療
糖尿病黄斑浮腫や遷延化した網膜静脈閉塞症では毛細血管瘤が形成されます。毛細血管瘤は壁が薄いため血液成分が漏れやすいのです。そこで、細いレーザー光を毛細血管瘤に当てて焼き固め漏れを止めます。
② 黄斑の土台である網膜色素上皮へ治療
黄斑浮腫においてもっとも漏れやすいのは毛細血管です。
毛細血管瘤は無用の病変ですから焼き固めても良いのですが、毛細血管そのものは大切な役割をはたしていますので焼いてしまうわけにはいきません。
そこで、本来網膜にある水分を吸収する働きのある色素上皮をリニューアルして黄斑浮腫を軽減する治療が考え出されました。
色素上皮細胞は網膜の余分な水分を吸収して網膜を守っていますが、加齢や糖尿病により吸収力が落ちると黄斑がむくみやすくなるのです。そこで、黄斑部の色素上皮を格子状にところどころ小さなレーザー光で焼くことで色素上皮細胞のリニューアルを促して吸収力を高めようとする治療です。
しかし、周囲の組織もある程度破壊するマイナス面もありました。そこで、組織を壊さない程度の弱いレーザーで色素上皮を活性化させるマイクロパルス閾値下凝固へと進歩しました。
抗VEGF薬治療ほど強い効果はありませんが、抗VEGF薬が効きにくい症例、抗VEGF薬治療を続けられない場合、抗VEGF薬の注射回数を減らしたい場合などに期待できる治療なのです。
高齢者におきやすい網膜静脈閉塞症
黄斑浮腫の治療法として、注射とレーザーによる方法を紹介しました。
黄斑浮腫には、糖尿病黄斑浮腫や網膜中心静脈閉塞症による黄斑浮腫のように一筋縄ではいかないケースがかなりあります。抗VEGF薬だけで浮腫を完全に消し視力の回復の良いハッピーな場合もありますが、実際には、抗VEGF薬とレーザー治療を中心に、テノン嚢下ステロイド注射や硝子体手術をも駆使して闘っているケースもあります。
まずいえることは、できるだけ早期に治療を開始することです。
これは、黄斑の色センサーである視細胞が残っている早期に治療を開始して視力の改善を図りたいという願いと、黄斑浮腫が長く続くと炎症がおきてくるなど病態が慢性化して複雑になり治療への反応が悪くなるため初期治療が大事という意味を込めています。
特に、難しいのは糖尿病黄斑浮腫です。糖尿病黄斑浮腫は徐々に悪化するため見えにくくなって受診したときには、すでに慢性化していることが多く、早期治療が必ずしもできないのです。
その上、糖尿病のコントロールが悪いと黄斑浮腫が増悪しやすく、目の治療だけでは抑えきれないことも覚えておく必要があります。
眼疾患は「生活習慣病」と密接な関係がある
では黄斑浮腫を引きおこす病気には、どんなものがあるでしょうか。
黄斑浮腫は網膜の血管が傷んでおきるのですが、その多くは網膜の血管が詰まったり血液の流れが悪くなったりすることによっておこります。眼科にきて黄斑浮腫と診断され治療を受ける患者さんの中で、比較的多いのは、網膜にある静脈が詰まったり流れが悪くなったりして黄斑浮腫をおこすケースです。
これを網膜静脈閉塞症といいます。
網膜の静脈は、網膜に入ってきた血液を目の外へ運び出す役割をしています。この網膜の静脈が詰まると、せき止められた川が決壊して住宅を水浸しにするように、静脈から網膜に血液成分が漏れ出し、網膜の中心である黄斑が腫れてきます。
これが網膜静脈閉塞症による視力低下の最大の原因です。
網膜静脈閉塞症は高血圧のある高齢者におきやすい病気です。なぜこうした症状がおこるのか。網膜静脈が詰まるのは動脈と静脈が交叉する場所です。高血圧では動脈の圧が高まり硬くなります。この硬くなった動脈が交叉点で静脈を圧迫し続けます。
加齢により血管は弾力を失っていきます。このため、長期間圧迫され続けると静脈は圧迫される部位でくの字に折れ曲がるようになります。すると血流に乱流が生まれ血が固まりやすくなりくの字の手前で血栓が形成されて閉塞を起こすのです。
視神経乳頭において網膜中心動脈と網膜中心静脈が交叉する部位で詰まった場合、網膜中心静脈閉塞症といいます。
網膜中心動脈の枝と網膜中心静脈の枝が交叉する部位で詰まった場合、網膜静脈分枝閉塞症といいます。脂質異常症によって血液がドロドロになると、この交差部での血栓形成を促進してしまいます。
脂質異常症とは、血液中の中性脂肪やLDLコレステロールが多い（またはHDLコレステロールが少ない）状態で「高脂血症」ともいいます。このように網膜静脈閉塞症は、高血圧症や脂質異常症など、いわゆる「生活習慣病」と密接に関係しています。
すでに触れたように、網膜静脈閉塞症から生じる黄斑浮腫という症状は、抗VEGF薬などによって解消することはできます。
複数回の抗VEGF薬注射により黄斑浮腫を抑え黄斑を守り続けていると、動脈と静脈の間に側副路と呼ばれる迂回路が形成されて黄斑浮腫がおきにくくなることが期待できます。
高血圧などによる「血栓ができやすい体質」や「血栓が詰まりやすい体質」が続くと、反対側の目に同じ病気がおきたり、同じ目の別の静脈が閉塞したりすることがありますので、生活習慣病の管理がとても大切です｡
板谷 正紀
医療法人クラルス はんがい眼科 理事長
引用： 手元も遠くも見えづらい…糖尿病が引き起こす「眼疾患」の恐怖
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